Cosmena AB
Dragarbrunnsgatan 36C
75320, Uppsala, Sweden


Norwoodskalan-hero-1200-675px

Norwoodskalan

Manligt och kvinnligt håravfall, eller androgen alopeci, är den vanligaste orsaken till skallighet hos såväl män som kvinnor.

Nästan hälften av alla män har någon grad av håravfall orsakad av manligt håravfall då de fyller 50 år. Vid diagnostisering, övervakning och beslut om behandlingsstrategi är det hjälpsamt med ett klassificeringssystem som avgör graden av håravfallets utbredning.

Flera sådana klassificeringsscheman har föreslagits genom åren. De allra flesta har varit koncentrerade på manligt håravfall. Man har fokuserat på manligt håravfall eftersom denna typ av håravfall är förutsägbart och följer ett naturligt progressionsförlopp. Norwoodskalan är det mest använda av dessa scheman.

Vad är Norwoodskalan?

År 1975 lanserades Norwoodskalan av den amerikanske läkaren O’Tar Norwood.

O’Tar Noorwood var en framstående dermatolog och hårtransplantationskirurg. Han utförde en studie där han studerade 1 000 vita män och förloppet av deras håravfall. Han upptäckte då att det är i tinningarna och på hjässan som håret börjar glesna. Dessa två ytor förstoras gradvis och kommer slutligen att täcka hela hårbotten.

Detta klassifikationssystem är en modifierad variant av Hamiltons skala, och därför kallas skalan ibland för Norwood-Hamiltonskalan. Hamiltons skala lanserades av doktor Hamilton 1951. Norwood förenklade bedömningsprocessen genom att sänka antalet stadier från åtta till sju. Han beskrev också “typ A-varianter” för typ II, III, IV och V. I Augusti 2020 gick den då 89-årige läkaren doktor Norwood bort.  Norwoodskalan förblir hans eftermäle.

Det var inte bara Hamiltonskalan som föregick Norwoodskalan. Åtskilliga andra klassificeringssystem för håravfall beskrevs innan Norwoodskalan presenterades. Några av dessa klassificeringssystem var Beck (1950), Ogata (1953) och Setty (1970).

Det har dessutom introducerats klassificeringsscheman för manligt håravfall efter Norwoodskalans introduktion, exempelvis Bouhanna (1976), Blanchard (1984) och Koo (2000). Det senaste av dessa klassificeringssystem för manligt håravfall introducerades av Lee 2007. Det kallas för basic and specific (BASP).

Norwoodskalan är emellertid fortfarande både det mest kända, och det mest använda klassificeringssystemet än idag. Det är också ett av de mest detaljerade systemen.  Räknar man med typ A-varianterna innehåller det hela tolv olika kategorier. Tack vare dessa är det möjligt att med Norwoodskalan kategorisera mer noggrant än med dess föregångare Hamiltonskalan.

Det stora antalet kategorier gör det möjligt för kirurger att planera ändamålsenliga kirurgiska metoder. Det numerära överläget och vidsträckta användandet till trots har Norwoodskalan sina nackdelar. Det är ganska svårt att klassificera med skalan i och med dess överlägsna detaljrikedom. Detta medför att klassificeringen lätt skiljer sig mellan olika användare. I och med att skalan är införd i princip överallt är den dock det bästa verktyget för att gradera manligt håravfall.

De sju nivåerna av håravfall

På Norwoodskalan delas håravfall in i sju kategorier som betecknas med de romerska siffrorna I–VII.

Rangordningen börjar med minimalt eller inget håravfall, vilket betecknas med siffran I. Varje efterföljande nummer betecknar sedan en gradvis ökande skallighet. Typ VII är den allvarligaste formen, som karaktäriseras av fullständig skallighet på hjässan.

Typ 1: Inget håravfall och inget vikande hårfäste

Norwoodskalan typ I utgörs av ett håravfall som inte går att urskilja, och eventuellt ett något vikande hårfäste. Detta är vanligt hos män i tonåren eller i tjugoårsåldern. Det krävs ingen behandling eftersom det inte finns något håravfall att tala om.

Typ 2: Svagt vikande hårfäste

Norwoodskalan typ II utgörs av ett tidigt håravfall. Även om det är ett lindrigt håravfall så är det synbart i pannan. Det vikande hårfästet i tinningarna efterlämnar kala, triangelformade områden på varje sida. Om man drar en linje som går längs pannans hårbotten, från öronöppning till öronöppning, brukar tinningarnas vikar stanna omkring 2 centimeter framför linjen. Tinningarnas vikar är mycket djupare än den recession som tillsammans med glesnande hår kan uppstå i pannans hårfäste. Detta medför att håret får en bakåtlutande vinkel, sett från sidan. Hjässan är fortfarande täckt av hår.

Typ 3: Djupt vikande hårfäste med eller utan håravfall på hjässan

Norwood beskrev typ III som minsta möjliga håravfall, för att ändå klassificeras som skallighet. Hårfästet i tinningloben ger vika mer än vid typ II, men återgången sträcker sig inte längre än till kroronalplanets mittlinje. Koronalplanets linje är en tänkt vertikal linje som delar kroppen mitt itu, i en framsida (posterior) och en baksida (anterior). Det finns en variant av typ III, som kallas för typ III Vertex (hjässa). Denna typ diskuteras senare i artikeln, i det avsnitt som heter “andra varianter av Norwoodskalan”. Håravfallet i typ III kan behandlas med läkemedel (Finasterid, Minoxidil, etcetera) eller med en hårtransplantation.

Typ 4: Djupt vikande hårfäste och skallighet på hjässan

I detta skede är hårfästet djupt vikande, mer än i typ III, och det finns ett område med håravfall på hjässan också. De två kala områdena är separerade av en rand med relativt tätt hår. Denna sträcker sig runt hela huvudsvålen. Håravfallet vid typ IV skiljer sig från det vid typ III Vertex, genom att det främre hårfästet inte är lika vikande i typ III Vertex. Håravfall som detta förändrar markant en människas utseende, och det kräver behandling. Med hjälp av läkemedel kan ytterligare håravfall hejdas, och en del hår kan växa ut igen. Ett fullständigt tillfrisknande är dock osannolikt. Hårtransplantation är här ett lämpligt alternativ. Det finns nu tillräckligt med håriga fläckar kvar, vilka fungerar som lämpliga givarområden.

Typ 5: Endast en smal remsa med hår skiljer tinningarna och hjässan åt

Håravfallet är mer omfattande både i tinningarna och på hjässan. En tunn remsa med glest hår skiljer de två områdena åt. De båda kala fläckarna är avsevärt större. Sidorna av hårbotten samt bakhuvudet  består av relativt tätt hår. Eftersom håravfallet är omfattande är behandlingsalternativen begränsade. Det är osannolikt att medicinering kan resultera i att håret påtagligt tillfrisknar, men den kan stoppa vidare håravfall. Hårtransplantationskirurgi är användbart för att åstadkomma en fylligare hårbotten. Återstående hår i hårbotten räcker eventuellt inte för att utgöra ett tillräckligt givarområde. Om så är fallet kan man  behöva använda kroppshår.

Typ 6: Håravfallet i tinningarna möter hjässan

Typ VI är den näst sista nivån av manligt håravfall på Norwoodskalan. Tinningarnas vikar breder ut sig bakåt för att möta det kala området på hjässan. Bron av hår som korsar hjässan är antingen helt förlorad, eller består endast av tunnsått hår. Dessutom är håravfallet mot sidorna och nacken utbrett. Detta är en framskriden nivå av skallighet och det är osannolikt att läkemedelsbehandling fungerar. Det går att genomföra en hårtransplantation, givet att det finns tillräckligt med hår i hårbotten som kan skördas för att implanteras.

Typ 7: Endast en smal remsa med hår runt sidorna av huvudet finns kvar

Typ VII, den sista kategorin i Norwoodskalan, betecknar komplett skallighet. Tinningarna och hjässan är helt blottade. Det enda kvarvarande håret är begränsat till en hästskoformad remsa på bakhuvudet som sträcker sig framåt mot öronen. Håret som återstår är tunt och mindre tätt. Håret i bakhuvudet tros vara resistent mot DHT, hormonet som orsakar manligt håravfall. Stegen över typ V motsvarar avancerad alopeci som är svårbehandlad. Om hårtransplantation övervägs kan det bli nödvändigt att skörda kroppshår.

Den kvinnliga varianten – Ludwigskalan

Norwoodskalan används uteslutande för manligt håravfall. Ludwigskalan utvecklades 1977 av Eric Ludwig. Denna skala används för kvinnligt håravfall.

Det bör noteras att kvinnor som lider av manligt håravfall bör kategoriseras enligt Norwoodskalan. Ludwigskalan fokuserar mer på håravfall på hjässan, vilket stämmer överens med det mönster kvinnligt håravfall följer i de allra flesta fall. Även om den används i stor utsträckning, tar denna skala inte hänsyn till progressivt håravfall i pannan. Efter att ha observerat mer än 400 kvinnliga patienter, beskrev Ludwig tre progressiva grader av håravfall.

Utöver Ludwigskalan har andra klassificeringsscheman för kvinnligt håravfall beskrivits av Savin (1992), Olsen (1994) och Sinclair (2004). 2007 föreslogs ett nytt grundläggande och specifikt system som gäller vid både manligt och kvinnligt håravfall.

Andra varianter i Norwoodskalan

Utöver de sju huvudtyperna, existerar så kallade A-varianter i Norwoodskalan.

Typ A-varianterna beskriver håravfallets mönster enbart kännetecknat av det främre hårfästets recession. Det definieras av två större och två mindre kännetecken. De större kännetecknen inkluderar det främre hårfästets recession bakåt utan att efterlämna en ö av hår i mitten av pannan. Det utvecklas inte heller något kalt område på hjässan. De mindre kännetecknen är beståndet av glest hår som är spritt över området med håravfall, samt en vidare, högt räckande hästskoformad yta i nacken och på sidorna. Följande typ A-varianter beskrevs av Norwood:

Som tidigare nämnts har typ III även en Vertex-variant (typ III Vertex), i vilken det finns en kal fläck på hjässan utöver hårfästets recession.

Norwoodskalan i relation till hårtransplantationer

När en patient överväger hårtransplantationskirurgi är det första steget vanligtvis att använda Norwoodskalan för att kartlägga området med håravfall.

Att gradera håravfall är användbart av två anledningar när det gäller hårtransplantationskirurgi. För det första, indikationen för kirurgi bestäms av hur allvarlig alopeci patienten lider av. För det andra, hur många follikulära enheter som krävs, och val av givarområde, är beroende av hur utbrett håravfallet är, samt kvalitet och kvantitet på kvarvarande hår.

Läkemedelsbehandling kan övervägas i fall med milt till medelsvårt håravfall (Norwood typ I–III). Här kan det räcka med att bevara kvarvarande hår, och stoppa vidare håravfall. Vid Norwood II och III kan en injektion med platelet-rich plasma resultera i att ytterligare håravfall förebyggs, samt i att främja hårtillväxt. Hårtransplantation med FUT eller FUE är troligen ett mer passande alternativ hos patienter med relativt avancerat håravfall (Norwood IV/V). Hos patienter med avancerat håravfall (Norwood VI/VII) är hårtransplantation ett av få genomförbara alternativ. Bristen på tillgängligt och passande givarområde gör dock ingreppet till en utmaning.

Ungefär hur många Hårsäcksenheter behöver jag?

Det är graden av skallighet som bestämmer hur många follikulära enheter som krävs för hårtransplantationskirurgin.

Det är viktigt att uppskatta hur många follikulära enheter som krävs innan kirurgin då de flesta klinikerna tar betalt per follikulär enhet. En generell uppskattning kan göras genom att använda Norwoodskalan, även om det troligtvis finns betydande skillnader mellan två patienter som kategoriserats med samma typ på skalan. En recession av hårfästet på Norwood II, till exempel, kommer att kräva 500–800 follikulära enheter. En ungefärlig guide till antalet follikulära enheter som krävs hittar du här nedan: